آشنایی با تریگرپوینت تراپی

تریگرپوینت تراپی با استفاده از سوزن های طب سوزنی

مقدمه: تریگر پوینت تراپی اصولا روشی است که پیش از این در حوزه متخصصین بیهوشی، متخصصین درد و حتی روماتولوژی و نورولوژی پا گرفته است، اما امروزه به خصوص در محافل غربی و حوزه پزشکی رایج، تریگر پوینت تراپی در کلینیک های فیزیوتراپی کاملا جا افتاده است و قدرت کاری فیزیوتراپیست ها در این رشته ، کم کم تریگرپوینت تراپی را در حوزه  تثبیت کرده است، حتی شاید بتوان گفت در حوزه )TCM طب سنتی چین) هم از گذشته ها مطرح بوده است و با زاویه ای در نوع توضیح مکانیسم، در واقع همان ASHI POINT THERAPY طب سوزنی است، هر چند در این زمینه تکات افتراق مهمی نیز وجود دارد.

باید تاکید نمود، آشنایی و فراگیری این روش با توجه قدرت کنترل درد آن، برای گروه فیزیوتراپی و سایر گروه های تخصصی درمانی، بسیار مفید است به ویژه که با توجه به ادبیات طب رایج و مفاهیم نورولوژیکی که در توضیح مکانیسم آن وجود دارد، می تواند به خوبی، توضیحات آکادمیک آکوپانکچر در حوزه مکانیسم بیماری و درمان را نیز پوشش دهد.

تعریف این روش: تریگر پوینت تراپی در واقع معاینه تخصصی عضلات ناحیه درد برای پیدا کردن دردناک ترین نقطه و بعد سوزن زدن به آن است.

همین جا لازم است بگوییم، تریگرپوینت ها در فارسی به نقاط ماشه ای ترجمه شده اند که ترجمه رسا و مناسبی است، لذا در این مقاله از این به بعد از همان کلمه نقاط ماشه ای استفاده خواهد شد.

مکانیسم ایجاد نقاط ماشه ای در بدن: همانطو که می دانیم عضلات بزرگترین اعضا بدن هستند که بعد از جراحت به سرعت بهبود می یابند اما گاهی دچار تحریک پذیری مفرط و دائمی می شوند و از سیکل طبیعی خود بهبودی بدن خارج می گردند، این نوع انقباضات که مشخصات ویژه خود را دارند کاملا از یک اسپاسم ساده متمایز هستند و می توانند نقاطی در مبدا و مقصد عضله، لبه های آن و مرکز حجمی آن را درگیر دردهای مزمن کنند که معمولا هم به راحتی به درمان های رایج پاسخ نمی دهند، این نقاط تغییر عملکرد یافته را اصطلاحا نقاط ماشه ای می نامیم که در حالت عادی به راحتی درمان نمی شوند و با اسپاسم عضلانی خود به خود محدود شونده، فرق ماهیتی دارند.

بافت شناسی نقاط ماشه ای: این دردها به لحاظ بافت شناسی، بیشتر مایوفاشیال محسوب می شوند و کاملا از مواردی مثل انواع روماتیسم مفصلی؛ فیبروزیت و میالژی متمایز هستند و می توان گفت گرچه شیوع به نسبت بالایی دارند اما بیشتر پزشکان، آشنایی کافی با آن ندارند.

تاریخچه و مطالعات اولیه: از سال 1938 که مطالعات کلگرن ثابت کرد، تزریق سالین هیپرتونیک باعث ایجاد درد در نقاط دوردست می شود ، تا به امروز مطالعات متنوع و متعددی برای توضیح این دردها طراحی شد، مثلا اینکه ثابت شد نقاط به اصطلاح ماشه ای دارای فعالیت خود به خودی ولتاژ پایین هستند و مطالعات بسیار دیگر.

همچنین در کارآزمایی های نشان داده شد معاینه گرهای مختلف می توانند به شرط آشنایی با نقاط ماشه ای، به تشخیص های مشابهی از نظر محل درگیری برسند و این دلیل خوبی برای ادامه مطالعات این حوزه بود تا اینکه تراول و سیمونز ، توانستند نقاط ماشه ای را بسیار دقیق تر از قبل توضیح دهد . البته ملزاک که سالها روی این بحث کار کرده ، معتقد است این نقاط دقیقا همان نقاط آشی پوینت چینی ها است و الگوی انتشار آن هم با مریدین های tcm ، انطباق کامل دارد. ولی دیگران ثابت کردند این انطباق فقط 70% trp را دربرمی گیرد.

 

تعریف نفاط ماشه ای: به طور خلاصه می توان گفت نقاط ماشه ای عبارتست از کانونی تحریک پذیر در بافت عضله یا فاسیای آن که علائم مشخصی دارد. فشار روی آن باعث درد می شود، کشش آن عضله، ایجاد درد می کند و گاهی به صورت باریکه نوارمانندی دیده می شود .

البته صرف دردناک بودن نمی تواند یک نقطه را در تعریف نقاط ماشه ای بگنجاند چرا که باید خصوصیات ویژه این نقاط و الگوی انتشار مشخص آن هم وجود داشته باشد، برای مثال اگر نقطه ماشه ای در عضله ترس ماژور وجود داشته باشد می تواند دردهای اصلی درناحیه دلتوئبد و انتشار در نواحی دورسال ساعد همان سمت را ایجاد کند. این الگوی خاص انتشار، به خوبی تفاوت نقاط آشی و نقاط ماشه ای را توضیح می دهد.

 

اتیولوژی: نقطه شروع در واقع واکنش بدن به بعضی تروماها به صورت حاد یا مزمن هستند. آسیب عضله در برخی افراد می تواند چند روز پس از آسیب یا با فاصله بیشتری از آن، تریگرپوینت ایجاد کند، این فرایند اغلب به دنبال کشش یا فشارغیر معمول عضله و نه ترومای مستقیم به آن ایجاد می شود و اگرچه شروعی تدریجی دارد اما می تواند در سیکلی معیوب، انقباض مداوم تجمعی ایجاد کند.

این نوع توضیح اتیولوژیک، بهترین توجیه برای یک طرفه بودن نقاط ماشه ای در اغلب موارد است.

باید توجه داشت عوامل محیطی مثل استرس، سو تغذیه، مشکلات هورمونی و متابولیک همگی می توانند در ایجاد نقاط ماشه ای و همچنین پروگنوز درمانی آن تاثیر مستقیم داشته باشند.

مکانیسم سلولی: ایجاد نقاط ماشه ای نیز با رها شدن مداوم بسته های استیل کولین توضیح داده می شود، این رهاسازی مداوم به همراه برداشت ناکافی یون های کلسیم از رتیکولوم سارکوپلاسمیک موضعی، باعث کوتاهی عضله می شود. این فرایند نیز در عین این که نیاز به انرژی را در عضله بالا برده است، به دلیل افزایش فشردگی عروقی ناشی از انقباض عضله، بحران انرژی ایجاد می کند که به نوبه خود رهاسازی استیل کولین از انتهای عصب را تشدید می کند، این توضیح که اولین بار توسط سیمونز و تراول در سال 1999 ارائه شد، به شکل دقیقی تفاوت های نقاط ماشه ای و نواحی اسپاسم ساده را روشن می کند.

 

علائم بالینی: نقاط ماشه ای ممکن است بدون درد باشند یا درد خفیف تا شدید داشته باشند یا حتی به به شکل اورژانس پزشکی یا جراحی باشند، حتی گاه نقاط ماشه ای مثلا عضله پیریفورمیس می توانند الگوی انتشاری به پا، علائم سیاتالژی را تقلید کنند.

 

همانطور که گفته شد تشخیص نقاط ماشه ای در عضلات، مرحله قبل از تریگر پوینت تراپی محسوب می شود و این تشخیص بسیار وابسته به شرح حال آسیب و همچنین معاینه است و تصویربرداری و EMG، آزمایشات سرولوژی و . . . معمولا کمک قابل توجهی نمی کند به جز رد سایر تشخیص های افتراقی . این معاینه نیاز به تجربه ، دقت و مهارت ویژه معاینه گر دارد که این دقت، هم اشنایی با آناتومی اختصاصی عضلات و هم خصوصیات ویژه نقاط ماشه ای را شامل می شود.

برای درمان نقاط ماشه ای روش های متنوعی پیشنهاد شده است اما باید گفت هیچکدام سادگی، سرعت و کارآمدی استفاده از سوزن را ندارند، پروگنوز درمان در طب سوزنی بسیار خوب است،‌فقط باید دقت نمود عوامل زمینه ای بروز و موارد مستعد کننده عود در نظر گرفته شود که در غیر این صورت، درمان ناقصی انجام داده ایم، حتما راهبردهای طب ورزشی، استرس کنترل، رویکردهای تغذیه ای؛ دقت به بیومکانیک بیمار و مسایل اندوکرین باید در نظر گرفته شود.

مکانیسم اثر سوزن در درمان نقاط ماشه ای: این امر را باید در بی دردی قطعه ای و فراقطعه ای دانست،‌هر چند استفاده از نقاط کمکی TCM می تواند سایر مکانیسم ها راهم در کنار تریگر پوینت تراپی فعال نماید.

در توضیح بی دردی قطعهای باید گفت سوزن اکوپانکچر با تحریک اعصاب میلین دار کوچک A DELTA در پوست و عضله باعث تحریک سلول های شاخ خلفی می شود و این سلول ها هم با رهاسازی انکفالین، مسیر انتقال درد در سلول SG را مهار می کند، این اثر چند دقیقه بعد از سوزن زدن شروع می شود و ممکن است تا چند روز هم دوام داشته باشد، اما اصل هدف ما( درمان ریشه ای ) را محقق نمی کند.

 

البته بی دردی فراقطعه ای کمی پیچیده تر است و از سال 1974 که طی RCT جهانی معتبری اعلام شده است، مطالعات مکرری را به دنبال داشته است، به طوری که تحقیقات جداگانه هان، پومرانز، هویی و پارینت در سال های 1982 تا 2005، توانست نتایج درخشان و قانع کننده ای را در مکانیسم اثر درمان های ضد درد ارائه کند.

بی دردی فراقطعه ای در واقع، در دو بخش مجزا از نظر مکانیسمی اعمال می شود که شامل آثار اوپیوئیدی و کنترل مهار نزولی است.

بخش اول مربوط به آزادسازی بتا اندورفین در CSF است که مشخصا باعث بی دردی در نقاط دور دست نسبت به آسیب می شود و مکانیسم درمان تریگرپوینت های همراه با درد انتشاری را کاملا توجیه می کند.

اما کنترل مهار نزولی درد که باعث تسکین گسترده درد در بدن می شود از طریق رها شدن بتا اندورفین در PAG اعمال می شود، این رهاسازی دو مسیر مختلف تحریک سروتونینی و نورآدرنالینی را تحریک می کند که با افزایش قدرت کنترل درد و تقویت مهار سگمنتال در SG، باعث اثار ضد دردی و متعاقباایجاد فرصت لازم برای ترمیم بافت می شود و به این ترتیب، حلقه معیوب پاتولوژی نقاط ماشه ای شکسته می شود.

 

فالو این بیماران با اقدامات نگهدارنده حفاظتی که در بالا گفته شد می توان دوام درمان را بلندمدت تر یا حتی دائمی کند، این فالو در گروه طب سوزنی می تواند به خوبی با استفاده از نیدلینگ TCM به همراه توصیه های طب ورزشی و سایر عوامل مداخله گر انجام گیرد.

پزشک تریگر پوینت تراپیست: برای انجام این روش که به خصوص در حوزه کنترل درد، پیش آگهی خیره کننده ای دارد و گاهی در یک تا دو جلسه درمانی 5 دقیقای، مشکلات مزمن درمان ناپذیر بیمار را حل می نماید، معمولا لازم است فیزیوتراپیست ها ضمن اشراف بر الگوی آناتومیک اعصاب و عضلات، نقشه های روتین تریگرپوینت تراپی را به خوبی مطالعه کنند و در هر عضله با توجه به مهارتی که در کارگاه های آموزشی و مطالعات علمی فراگیر خود به دست آورده اند، بتوانند درمان را به عنوان موهبتی الهی تقدیم بیماران دردمند جامعه نمایند.